Научный междисциплинарный журнал «ПАМ-research» Альянса Компетенций «Парк Активных Молекул» — сетевое издание, освещающее научно-исследовательскую деятельность по разработке и испытаниям перспективных оригинальных фармпрепаратов, проводимых АК ПАМ и его партнерами, а также учеными, которые могут стать потенциальными партнерами АК ПАМ. Каждый номер журнала посвящен изучению новых активных молекул, классов соединений или направлений и содержит статьи о разных этапах создания оригинального фармацевтического препарата.

Вскрытие погибших от коронавирусной инфекции – уроки COVID-19

Обзоры и дайджесты / Обзор мирового опыта и исследований Все статьи рубрики

Хомякова Татьяна Ивановна

к.м.н., ФГБНУ НИИ морфологии человека, Москва

Ключевые слова: дайджест, новости фармацевтики,  мировые исследования, противовирусные препараты, мировая практика, коронавирус

 

По данным на 1 апреля 2020 года количество погибших при пандемии коронавирусной инфекции в мире приближается к 50 тысячам. В России, благодаря решительным мерам, принятым Правительством, системой Роспотребнадзора и Министерства здравоохранения зарегистрировано 30 погибших, причиной гибели которых стало развитие пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Случаи, при которых не было подтверждено инфицирование, не вносятся в статистические таблицы. Случаи смерти, вызванные иными причинами, которые могли быть спровоцированы тяжелым течением вирусной инфекции - длительной лихорадкой, гипоксией, повышенной свертываемостью крови, также не относятся к данному разделу.

Учитывая важное значение описания объективной картины поражения целевых органов, которые приводятся в протоколах вскрытия умерших от коронавирусной инфекции, в международной печати публикуется достаточно большое число статей.  Значительная часть из них на китайском языке, поскольку именно эта страна первой встретила болезнь, приняла необходимые противоэпидемические меры и стабильно переходит в фазу снижения эпидемиологической кривой, характеризующейся уменьшением количества вновь диагностируемых, больных и умерших, и увеличением количества выздоровевших лиц.

Целью настоящего обзора является обобщение имеющихся результатов по данным вскрытий лиц, умерших в ходе пандемии коронавируса COVID-19 в 2019-2020 годах.

Следует вспомнить, что эпидемия коронавируса уже имела место в прошлом. Первый случай заболевания, вызванный коронавирусом SARS, был зарегистрирован в Гуандуне (Хэюань) в декабре 2002 года. Эпидемия быстро распространилась в 29 странах и регионах по всему миру и закончилась в августе 2003 года. 15 марта 2003 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально назвала заболевание SARS и объявила возбудителя SARS как новый коронавирус под названием «SARS-CoV». Согласно статистике ВОЗ по состоянию на апрель 2004 года 774 из 8096 инфицированных людей умерли, таким образом, летальным исходом закончилось 9,6%. 11 февраля 2003 года, вскоре после первого случая смерти в Гуандуне, было проведено первое вскрытие  в патологоанатомическом отделении больницы Наньфан Южного медицинского университета. Тогда же в 2003 году была опубликована статья, подробно описывавшая результаты двух полных вскрытий и четырех случаев игольчатой биопсии образцов тканей у больных, умерших от развития тяжелого острого респираторного синдрома при коронавирусной инфекции (SARS). Методами световой и электронной микроскопии были получены следующие результаты: во всех случаях наблюдалось диффузное повреждение альвеол и пролиферация альвеолярных клеток. Основными патологическими изменениями двух аутопсийных случаев были острое легочное интерстициальное и альвеолярное экссудативное воспаление легочной ткани, а две аутопсии и одна биопсия легочной ткани показали образование альвеолярной гиалиновой мембраны. Терминальная бронхиолярная и альвеолярная десквамация легочной ткани отмечена в одном аутопсийном и двух биопсийных случаях. В двух случаях биопсии был выявлен ранний легочный фиброз и альвеолярная организация. В двух аутопсийных случаях было выявлено поражение иммунных органов, включая лимфатические узлы и селезенку. В них был выявлен обширный геморрагический некроз, реактивная пролиферация макрофагов / гистоцитов с относительным угнетением мононуклеарных и гранулоцитарных ростков в костном мозге. Продолжительность заболевания в этих случаях была менее 12 дней. В образцах биопсийной ткани селезенки и костного мозга у 4 умерших пациентов, болезнь которых длилась от 21 до 40 дней, имелись репаративные изменения. Коронавирусы в основном были обнаружены в клетках альвеолярного эпителия I и Ii типа, макрофагах и клетках эндотелия; при этом с помощью электронной микроскопии в сочетании с гибридизацией in situ исследовались также эпителиоциты почечных канальцев, кардиомиоциты, слизистые и эпителиоциты крипт желудочно-кишечного тракта, паренхиматозные клетки надпочечников, лимфоциты, эпителиоциты яичек и клетки Лейдига. Полуколичественный анализ субпопуляций лимфоцитов показал, что доля CD8+ Т-лимфоцитов составляла около 80% от общего количества инфильтративных воспалительных клеток в легочном интерстиции, при этом несколько CD4+ лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ или CD20+ субпопуляций лимфоцитов были явно снижены и наблюдался дисбаланс в количестве и долевом соотношении, в то время как в лимфатических узлах и селезенке было относительно увеличено количество CD57+, CD68+, S-100+ и HLA-DR+ клетки [4].

Результаты вскрытий погибших во время пандемии 2019 - 2020 года в целом не отличаются от картины, описанной выше. Первым вскрытым умершим был 85-летний мужчина. Сообщается, что жителя Уханя госпитализировали 1 января с множественным инфарктом мозга. Прижизненная компьютерная томография показала наличие инфекционных очагов в обоих легких. Больной скончался на 28-й день из-за пневмонии и дыхательной недостаточности. Характерной воспалительной реакцией, как установлено, было повреждение нижних дыхательных путей и легочных альвеол. Признаки патологии, проявившиеся в легких пациента, были похожи на таковые при атипичной пневмонии SARS или ближневосточном респираторном синдроме MERS [1].

В статье, опубликованной в китайском журнале, приводятся данные вскрытия двух случаев. Исследование, которое проводилось путем игольчатой аутопсии в соответствии с регламентирующими документами КНР, обнаружило патологические изменения в конечной стадии поражения COVID-19. Основные патологические изменения сводились к следующему: признаки поражения легких - отек, экссудация белка, интерстициальное утолщение легких и многоядерные клетки в альвеолярных полостях. Образования  прозрачной пленки не выражено. Альвеолярное повреждение с фиброзными слизистыми экссудатами более значительно выражено в правом легком. Во втором случае были более выражены признаки острого респираторного дистресс - синдрома с  формированием гиалиновой мембраны преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией легких. Изменения альвеооцитов, пораженных вирусами, характеризовались крупными  ядрышками, гигантскоядерные клетки не содержали вирусных включений. В то же время в  других органах были обнаружены некоторые поражения: биопсия печени выявила слабый стеатоз и незначительные аномалии балочного строения, что может быть связано как с вирусным, так и с лекарственным повреждением. В ткани сердца обнаружена воспалительная инфильтрация моноцитов, других существенных повреждений не было.

При цитологическом и электронно-микроскопическом исследовании коронавирус был найден в целевых клетках в живом организме, что означает, что атипичная пневмония коронавирус может вызывать полиорганные повреждения, которые были преобладающими в легких. Отмечались различные степени снижения и дисбаланса количества и доли субпопуляций лимфоцитов в иммунных органах больных. Однако эти изменения могут быть обратимыми. В докладе китайских экспертов указано: «Анатомическое вскрытие показало, что фиброз и уплотнения в легких при COVID-19 не настолько серьезны как при SARS, но при этом экссудативная реакция была заметнее, чем при SARS» [2].

  При ретроспективном анализе судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизе и клинических данных детей, умерших от вирусной пневмонии (61 случай) [1], был выявлен ряд особенностей протекания заболевания и гибели детей, причиной смерти которых в последние годы была вирусная пневмония. Был проведен сравнительный анализ пола, возраста, клинических симптомов и патологических особенностей. Большинство погибших были в возрасте 2 лет (83,61%), 91,80% из них умерли в течение 2 недель после начала заболевания. Общие изменения при посмертном обследовании включали гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей, плевральный выпот, отек легких, пестроту легочной плевры и серозной оболочки, очаговое кровоизлияние и отек, выявленный на поверхности среза легкого. У значительной части детей были увеличены брыжеечные лимфатические узлы (83,61%), а у 21,31% детей обнаружена дисплазия тимуса. Гистопатологические изменения затронули легочные альвеолы с признаками интерстициального отека, легочное кровоизлияние, поражение альвеолярного эпителия, серозную и (или) фиброзную экссудацию в альвеолах, образование вирусных включений, формирование прозрачных мембран, лимфоцитарно-макрофагальную воспалительную инфильтрацию в интерстициальном веществе и альвеолах. В ряде случаев были обнаружены признаки поражения сердца и желудочно-кишечного тракта.

В различных странах по-разному регламентируется порядок вскрытия лиц, умерших от особо опасных инфекций. В Китае согласно принятому в настоящее время временному руководству по вскрытию трупов лиц, умерших предположительно от коронавируса  COVID-19, диагноз не должен подтверждаться ПЦР-тестированием. Тела подозреваемых пациентов с COVID-19, которые умерли за пределами медицинского учреждения, должны быть немедленно переданы в местное управление здравоохранения и администрации, а также в учреждение по профилактике и контролю заболеваний, должны быть приняты меры по дезинфекции и изоляции. Вскрытие должно быть выполнено как можно скорее после определения смерти пациента. Рекомендуется, чтобы пациент был вскрыт через 12 ч после смерти (вскрытие может быть выполнено заранее при условии повышения уровня защиты), если труп хранится при низкой температуре (4-8 ℃) при хранении ниже нуля этот период можно продлить до 7 дней.

Рекомендуется проводить вскрытие в одноразовом защитном чехле для вскрытия или приспособлении, специально предназначенном для вскрытия инфекционных заболеваний. Мертвое тело хранится в запечатанном прозрачном чехле для вскрытия, который полностью изолирует зараженное тело от персонала и окружающей среды. Персонал, проводящий вскрытие, проводит вскрытие и все манипуляции через рукава и перчатки вне пакета для вскрытия. Сумка для тела может быть кремирована вместе с телом после его использования.

В Армении и Казахстане лиц, умерших от коронавируса, вскрывать не разрешено, поскольку это может привести к распространению инфекции. Тело умершего от коронавируса не подвергается вскрытию и не выдается родственникам. А в случае отрицательного результата исследования на COVID-19 и на другие особо опасные инфекции труп выдается родственникам для обычного захоронения [https://almaty.tv/news/koronavirus/1358-zakhoronenie-umershikh-ot-covid-19-ofitsialnye-pravila-i-ukazaniya]. 31 марта парламент Армении на внеочередном заседании внес дополнения в закон "О медицинской помощи и обслуживании населения", которым предусмотрено, что в случае смерти человека от коронавируса нельзя будет проводить вскрытие тела, поскольку  компании, которые занимаются патологоанатомическими услугами, не имеют необходимых условий для вскрытия умерших вследствие коронавируса лиц. Британский Королевский колледж патологоанатомов выпустил Руководство по практике вскрытий, касающихся COVID-19. Коронавирусная инфекция отнесена к 3-й группы опасности, к которым был в свое время отнесен SARS-Cov-2. В руководстве приводится краткое описание того, что в настоящее время известно о патологических и аутопсийных находках в COVID-19, краткое изложение рекомендаций по проведению аутопсий в подозрительных случаях COVID-19 и методов постановки диагноза при аутопсии.

В России причиной первой смерти пациентки с подтвержденной коронавирусной инфекцией стал оторвавшийся тромб. Заключение было подписано главным патологоанатом Москвы, доктором медицинских наук, профессором О.В.Зайратьянцем, который заявил: «Причиной смерти стала массивная двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на то, что пациентка была госпитализирована с начинающимися признаками пневмонии и у нее при жизни подтвердился положительный результат анализа на коронавирусную инфекцию, причиной смерти стала не пневмония, а оторвавшийся тромб. На момент смерти изменений в легких не было, тяжелые сопутствующие хронические заболевания подтвердились, среди них сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца». Министерство здравоохранения России выпустило обновленные рекомендации о профилактике, диагностике и лечении коронавирусной инфекции, опубликованные на сайте ведомства, в которых регламентирован порядок патологоанатомических вскрытий умерших от коронавируса пациентов и их погребение. В случае смерти в стационаре больного с установленным при жизни диагнозом COVID-19 или отнесенного к категории «подозрительный и вероятный случай COVID-19», патологоанатомическое вскрытие в соответствии с Федеральным законом №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан» и приказом Минздрава РФ №354 от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» проводится в патологоанатомических отделениях, обслуживающих данное учреждение здравоохранения. Отмена вскрытия не допускается.

 

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Chen XB, Du SH, Lu JC, Tan XH, Li DR, Yue X, Wang Q, Wang HJ, Qiao DF.Retrospective Analysis of 61 Cases of Children Died of Viral Pneumonia.// Fa Yi Xue Za Zhi. 2020 Mar 25;36(2). doi: 10.12116/j.issn.1004-5619.2020.02.002. [Epub ahead of print] [Article in Chinese]
  2. Hanley B, Lucas SB, Youd E, Swift B, Osborn M. Autopsy in suspected COVID-19 cases.// J Clin Pathol. 2020 Mar 20. pii: jclinpath-2020-206522. doi: 10.1136/jclinpath-2020-206522. [Epub ahead of print]
  3. Yao XH, Li TY, He ZC, Ping YF, Liu HW, Yu SC, Mou HM, Wang LH, Zhang HR, Fu WJ, Luo T, Liu F, Chen C, Xiao HL, Guo HT, Lin S, Xiang DF, Shi Y, Li QR, Huang X, Cui Y, Li XZ, Tang W, Pan PF, Huang XQ, Ding YQ, Bian XW. [A pathological report of three COVID-19 cases by minimally invasive autopsies].// Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2020 Mar 15;49(0):E009. doi: 10.3760/cma.j.cn112151-20200312-00193. [Epub ahead of print] [Article in Chinese]
  4. Zhao JM, Zhou GD, Sun YL, Wang SS, Yang JF, Meng EH, Pan D, Li WS, Zhou XS, Wang YD, Lu JY, Li N, Wang DW, Zhou BC, Zhang TH. [Clinical pathology and pathogenesis of severe acute respiratory syndrome].// Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2003 Sep;17(3):217-21. [Article in Chinese]

Скачать статью (341 КБ)